【医保在行动】　　

　　“系统突然亮红灯，提示这位患者本月已在人民医院其他医生处开过同类降压药，累积超量了。”近日，兴国县人民医院医生李某在门诊开处方时，被新上线的智能监控系统及时拦截，避免了违规开药行为。这背后，是兴国县今年8月正式启动的门诊慢特病智能监控“审方中心”在发挥作用——医保监管正从“事后查处”转向“事前预防”。

　　近年来，门诊慢特病保障政策惠及大量患者，但监管压力也随之上升。2024年，兴国县四家二级以上医院门诊慢特病统筹基金支出同比增长近三成，总额增加超2000万元。与此同时，违规手段日趋隐蔽，个别不法分子采用“蚂蚁搬家”式分散开药，传统人工抽查手段难以有效覆盖，事后追惩往往为时已晚。

　　为此，在县纪委监委监督推动下，市医保局兴国分局督促县健康总院履行主体责任，立足县域医共体实际，创新搭建门诊慢特病智能监控系统，将门诊慢特病监管规则嵌入医院HIS系统。医生开处方时，系统自动比对患者近期跨机构用药记录，一旦出现超范围、超量或重复开药等违规行为，即时拦截并预警，从源头阻断违规链条。

　　自今年8月6日在兴国县人民医院率先试运行以来，截至8月26日，系统已累计审核处方15319张，拦截违规处方813张，涉及违规金额20.79万元，其中医保基金12.27万元，智能监管成效初显。

　　为形成长效机制，县健康总院同步建立“按月分析、约谈提醒、绩效挂钩”的闭环管理机制，对违规医生扣减绩效并约谈，对合规医生给予奖励，推动医务人员从“被动接受监管”向“主动依规开方”转变。

　　下一步，兴国县将稳步扩面——2026年底前完成4家县级二级及以上医院系统对接，通过拦截违规处方，预计全年可节约医保基金100万元；2027年向基层定点医疗机构延伸，实现县域定点医疗机构慢特病监管全域覆盖，全年预计节约基金400万元。兴国县将持续优化智能监控系统功能，以数字化手段织密医保基金“防护网”，切实守护群众“看病钱”“救命钱”。（陈秀梅 曾凡荣）